Krankentaggeldversicherung zahlt nicht - gegen wen vorgehen?
Ihre Krankentaggeldversicherung zahlt nicht? Dann stellt sich für viele Arbeitnehmer die Frage, ob sie nun gegen den Arbeitgeber oder gegen die Krankentaggeldversicherung vorgehen müssen.
Zusätzlich irritierend ist, dass man das Krankentaggeld häufig vom Arbeitgeber ausgezahlt bekommt. Trotzdem muss sich der Arbeitnehmer grundsätzlich an die Krankentaggeldversicherung halten, wenn diese nicht zahlt. Nur in bestimmten Fällen, etwa wenn die Krankentaggeldversicherung nicht zahlt, weil der Arbeitgeber bestimmte Pflichten gegenüber der Versicherung verletzt hat, muss der Arbeitnehmer den Arbeitgeber auf Schadenersatz in Anspruch nehmen.
Im folgenden Beitrag erklären wir aus unserer Erfahrung als Anwalt für Arbeitsrecht, was eine Krankentaggeldversicherung ist, wer den Lohn bei Krankheit schuldet, wann die Krankentaggeldversicherung eine Ersatzlösung für die Lohnfortzahlung im Krankheitsfall ist, in welchen Fällen es unter anderem zur Ablehnung der Zahlung durch die Krankentaggeldversicherung kommt, gegen wen man vorgehen muss, wenn die Krankentaggeldversicherung nicht zahlt und wie man in einem solchen Fall vorgehen sollte.
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Was ist eine Krankentaggeldversicherung (KTGV)?
Die Krankentaggeldversicherung ist eine freiwillige Versicherung, die das Risiko eines vorübergehenden Lohnausfalls wegen einer teilweisen oder vollen Arbeitsunfähigkeit infolge einer Krankheit abdeckt.
Wird die Krankentaggeldversicherung vom Arbeitgeber für alle Angestellten einer Firma abgeschlossen, spricht man auch von Kollektiv-Krankentaggeldversicherung.
Zwar gibt es kein gesetzliches Obligatorium, welches Arbeitgeber zum Abschluss einer Krankentaggeldversicherung verpflichtet. Aber in manchen Gesamtarbeitsverträgen (GAV) ist vereinbart worden, dass der Arbeitgeber eine Krankentaggeldversicherung zwingend abzuschliessen hat.
Wer schuldet den Lohn bei Krankheit?
Wer den Lohn bei Krankheit schuldet, ist im Gesetz geregelt, wobei abweichende Regeln getroffen werden können, sofern sie gleichwertig sind, Artikel 324a Schweizer Obligationenrecht (OR).
Gesetzliche Pflicht zur Lohnfortzahlung im Krankheitsfall
Gemäss Artikel 324a Absatz 1 OR ist der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung unter anderem im Krankheitsfall verpflichtet, falls das Arbeitsverhältnis mehr als drei Monate gedauert hat oder für mehr als drei Monate vereinbart wurde und der Arbeitnehmer nicht selbst zu verschulden hat, dass er durch die Krankheit an der Erbringung seiner Arbeitsleistung verhindert ist.
Was die Dauer der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall anbelangt, so hat der Arbeitgeber gemäss Artikel 324a Absatz 2 OR im ersten Dienstjahr drei Wochen lang den Lohn weiterzuzahlen. Ist der Arbeitnehmer länger als ein Jahr beschäftigt, ist die Lohnfortzahlung «für eine angemessene längere Zeit zu entrichten, je nach der Dauer des Arbeitsverhältnisses und den besonderen Umständen», wie es im Gesetz heisst.
Die Gerichte wenden für die Dauer der Lohnfortzahlung ab dem 2. Dienstjahr je nach Kanton unterschiedliche Skalen an. Nach der Basler Skala wird bei 2 Dienstjahren zum Beispiel 2 Monate Lohnfortzahlung zugesprochen, nach der Berner Skala 1 Monat und nach der Zürcher Skala 8 Wochen. Je mehr Dienstjahre, desto länger werden die zugesprochenen Zeiträume. In unserem Artikel «Berechnung Lohnfortzahlung – teilweise oder ganze Arbeitsunfähigkeit» finden Sie die verschiedenen Skalen zur Lohnfortzahlung.
Krankentaggeldversicherung als Ersatzlösung
Unter den Voraussetzungen von Artikel 324a Absatz 4 OR kann sich der Arbeitgeber von der gesetzlichen Lohnfortzahlungspflicht befreien, und zwar durch eine schriftliche Abrede, eine Vereinbarung im Normalarbeitsvertrag oder eine Vereinbarung im Gesamtarbeitsvertrag. Allerdings muss diese abweichende Regelung für den Arbeitnehmer mindestens gleichwertig zur gesetzlichen Lohnfortzahlung sein.
Viele Arbeitgeber machen von dieser Möglichkeit Gebrauch und schliessen eine Krankentaggeldversicherung (KTGV) als Ersatzlösung für die gesetzliche Lohnfortzahlung ab. Allerdings nimmt das Bundesgericht Gleichwertigkeit der KTGV zur gesetzlichen Lohnfortzahlung nur dann an, wenn die KTGV Taggelder von 80 Prozent bei hälftiger Prämienteilung ausrichtet, und zwar mindestens für 720 Tage innerhalb von 900 Tagen.
Wer muss während der Wartefrist zahlen?
Häufig vereinbaren die Krankentaggeldversicherungen mit den Arbeitgebern eine Wartefrist von 30 bis 60 Tagen, während der die Krankentaggeldversicherungen noch nicht zahlen.
Entweder regelt der Arbeitgeber daher, wie die Lohnfortzahlung gleichwertig zur gesetzlichen Lohnfortzahlung während dieser Wartefrist abläuft, also durch Gewährung von mindestens 80 Prozent Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber. Oder es gilt die gesetzliche Regelung zur Lohnfortzahlung, womit der Arbeitgeber während der Wartefrist zur Zahlung von 100 Prozent des Lohnes verpflichtet wäre.
Gründe für Ablehnung des Krankentaggeldanspruchs in der Schweiz
Die Krankentaggeldversicherung zahlt nicht, weil diese ihre Leistungspflicht ablehnt? Das kann verschiedene Gründe haben. Aus unserer Erfahrung als Rechtsanwälte für Arbeitsrecht kommt es insbesondere aus folgenden Gründen zur Ablehnung oder Reduzierung von Leistungen durch die Krankentaggeldversicherung (KTGV), wobei diese Gründe nicht immer berechtigt sein müssen und man sich notfalls gerichtlich gegen die Ablehnung wehren sollte:
- Arbeitsunfähigkeit nicht oder nur teilweise anerkannt
- Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit
- Einstellung der Leistung nach einer Übergangsfrist (i.d.R. 1 bis 2 Monate) bei arbeitsplatzbezogener Arbeitsunfähigkeit
- Streit über den Gesundheitszustand
- Krankentaggeldversicherung zahlt wegen Vorerkrankung nicht
- Vertrauensärztliche Untersuchung wird vom Arbeitnehmer abgelehnt
- Vertrauensärztliche Untersuchung hat ergeben, dass Arbeitnehmer keinen Anspruch auf Krankentaggeld hat
- Reduzierung der Leistung auf das Niveau der Arbeitslosenentschädigung bei Krankheit nach Kündigung
- Arbeitgeber hat Pflichten oder Obliegenheiten gegenüber der Krankentaggeldversicherung verletzt, z.B. die Prämien nicht bezahlt
Teilweise drohen Krankentaggeldversicherungen frühzeitig, wer bei längerandauernden Krankheiten keine Anmeldung bei der Invalidenversicherung vornehme, dem müsse die Leistung der KTGV ab einem bestimmten Zeitpunkt gekürzt werden.
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Gegen wen muss ich vorgehen?
Die Krankentaggeldversicherung zahlt nicht? Dann stellt sich die nächste Frage: Gegen wen muss ich in einem solchen Fall vorgehen: gegen den Arbeitgeber oder gegen die Krankentaggeldversicherung? Die Antwort lautet: Es kommt auf den jeweiligen Fall an.
Gegen Krankentaggeldversicherung (KTGV) vorzugehen
Grundsätzlich hat der Arbeitnehmer, zugunsten dessen der Arbeitgeber eine Krankentaggeldversicherung abgeschlossen hat, ein gesetzliches Direktforderungsrecht gegenüber der Krankentaggeldversicherung gemäss Artikel 95a Versicherungsvertragsgesetz (VVG):
«Aus der kollektiven Unfall- oder Krankenversicherung steht demjenigen, zu dessen Gunsten die Versicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht gegen das Versicherungsunternehmen zu.»
Wenn die Krankentaggeldversicherung nicht zahlt, muss man sich in der Regel also direkt an die Krankentaggeldversicherung wenden und bei weiterer Weigerung zu zahlen, diese verklagen. Man spricht hier auch von Passivlegitimation, also der Frage, wer in einem Gerichtsverfahren der richtige Beklagte ist.
In der Praxis kommt es jedoch häufig vor, dass die Krankentaggeldversicherung die Leistungen an den Arbeitgeber überweist, die dieser dann an den Arbeitnehmer auszahlen soll. Leitet der Arbeitgeber die Leistungen aber nicht an den Arbeitnehmer weiter, kann sich der Arbeitnehmer trotzdem direkt an die Versicherung halten und von dieser die Erfüllung der Leistungspflicht eben gegenüber dem Arbeitnehmer verlangen.
Gegen Arbeitgeber vorzugehen
Es gibt aber auch Konstellationen, in denen der Arbeitnehmer im Zusammenhang mit dem Krankentaggeld gegen den Arbeitgeber vorgehen muss.
Kommt der Arbeitgeber seinen vertraglichen Pflichten oder Obliegenheiten gegenüber der Krankentaggeldversicherung nicht nach, ist die Krankentaggeldversicherung nicht zur Leistung verpflichtet. In solchen Fällen muss sich der Arbeitnehmer dann an seinen Arbeitgeber halten, um Schadenersatz in der Höhe der nicht erhaltenen Krankentaggelder geltend zu machen.
Solche Pflichtverletzungen bzw. Obliegenheitsverletzungen gegenüber der Krankentaggeldversicherung können zum Beispiel die folgenden sein:
- nicht bezahlte Versicherungsprämien
- Nichterneuerung ausgelaufener Policen
- Abschluss falscher Police
- Arbeitnehmer nicht bei Versicherung angemeldet
- zu niedrigen Lohn versichert
- Nichtmeldung einer Krankheit
- Zu-spät-Meldung einer Krankheit
Und übrigens: Auch wenn sich Arbeitgeber und Arbeitnehmer die Prämien für die Krankentaggeldversicherung teilen, schuldet der Arbeitgeber gegenüber der Versicherung die Gesamtprämie allein. Zahlt der Arbeitgeber zum Beispiel nur seinen Anteil an die Krankentaggeldversicherung und kommt es in der Folge zur Leistungsverweigerung durch die Versicherung, macht sich der Arbeitgeber auch hier gegenüber dem Arbeitnehmer in Höhe der entgangenen Krankentaggelder schadenersatzpflichtig.
Krankentaggeldversicherung zahlt nicht – was tun?
Wenn die Krankentaggeldversicherung nicht zahlt, sollte man Folgendes tun:
- ablehnenden Krankentaggeldentscheid prüfen
- Fristen beachten
- medizinische Unterlagen sichern
- Widerspruch gegen Krankentaggeldentscheid einlegen, wenn Ablehnung ungerechtfertigt ist: Einwände gegen den Ablehnungsentscheid bei Versicherung vorbringen und unter Fristsetzung Zahlung der Forderung verlangen
- falls Arbeitgeber der richtige Gegner ist, ihm gegenüber unter Fristsetzung Forderung stellen
- rechtliche Schritte einleiten, wenn weiterhin die Krankentaggeldversicherung nicht zahlt bzw. der Arbeitgeber nicht zahlt, also Klage beim Gericht einreichen, am besten mit Hilfe eines Rechtsanwaltes nach vorgängiger Beratung
Beratung durch Anwalt, wenn Krankentaggeldversicherung nicht zahlt
Da es mitunter komplizierte rechtliche und medizinische Fragen sind, auf die eine Krankentaggeldversicherung ihre Ablehnung oder Reduzierung der Leistung stützt, sollte man sich von einem Rechtsanwalt für Arbeitsrecht beraten und vertreten lassen.
In der Kanzlei «Morandi Schnider Rechtsanwälte und Notare» arbeiten gleich mehrere Rechtsanwälte für Arbeitsrecht. Rufen Sie uns einfach an, um einen Beratungstermin mit einem unserer Rechtsanwälte bzw. einer unserer Rechtsanwältinnen für Arbeitsrecht zu vereinbaren:
- Unsere Rechtsanwälte in Solothurn: +41 32 623 91 91
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Alternativ können Sie unsere Rechtsanwaltskanzlei auch schriftlich erreichen, indem Sie uns Ihr Anliegen per E-Mail an info@morandischnider.ch schicken oder über unser Kontaktformular schildern. Innerhalb von 24 Stunden melden wir uns bei Ihnen zurück.
FAQs zum Thema «Krankentaggeldversicherung zahlt nicht»
Wer muss die Arbeitsunfähigkeit infolge einer Krankheit beweisen?
Den Beweis für die Arbeitsunfähigkeit infolge einer Krankheit muss der Arbeitnehmer führen. Dieser Beweis der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit wird in der Praxis meist durch ein Arztzeugnis erbracht, wobei es sich bei einem solchen Zeugnis streng genommen nicht um einen Beweis handelt, sondern nur um eine qualifizierte Behauptung einer Fachperson.
Was ist der Unterschied zwischen Krankentaggeld und Lohnfortzahlung?
Krankentaggeld wird von Krankentaggeldversicherungen geleistet, während die Lohnfortzahlung im Krankheitsfall vom Arbeitgeber geleistet wird. Auf Krankentaggelder müssen keine Sozialversicherungsbeiträge gezahlt werden (allenfalls müssen Pensionskassenbeiträge entrichtet werden). Auf Lohn im Rahmen einer Lohnfortzahlung im Krankheitsfall muss der Arbeitgeber Sozialversicherungsbeiträge abführen.
Was ist der «Nettolohnausgleich»?
Wegen der Befreiung der Krankentaggelder von den Sozialversicherungsbeiträgen und eventuell auch von den Pensionskassenprämien, kann es passieren, dass Arbeitnehmer während einer Arbeitsunfähigkeit infolge der Krankheit einen höheren Nettolohn erhalten als ohne Arbeitsunfähigkeit. Insbesondere wenn der Arbeitgeber zu den 80 Prozent Krankentaggeld noch zusätzlich 20 Prozent Lohn auszahlt. Von daher wird in manchen Arbeitsverträgen bzw. Gesamtarbeitsverträgen vereinbart, dass der Nettolohn während der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit um eben dieses Mehr an höherem Lohn gekürzt wird. Insofern spricht man hier von Nettolohnausgleich.
Zahlt die Krankentaggeldversicherung auch nach dem Ende des Arbeitsverhältnisses?
Die Antwort auf die Frage, ob man auch nach dem Ende des Arbeitsverhältnisses, etwa nach einer Kündigung während der Krankheit, noch Geld von der Krankentaggeldversicherung erhält, weil man nach wie vor krank ist, hängt davon ab, was mit dem Krankentaggeldversicherer vereinbart wurde. Auch die Frage, wie Rückfälle nach einer Genesung vom Krankentaggeldversicherer gehandhabt werden, hängen von den mit diesem vereinbarten Bedingungen ab. In diesen Fällen lohnt sich eine detaillierte Überprüfung durch eine Fachperson für Arbeitsrecht.
Muss ich bei Problemen mit einer Krankentaggeldversicherung einen Anwalt für Versicherungsrecht in der Schweiz finden oder einen Anwalt für Arbeitsrecht?
Zwar sind für Versicherungsrechtsfragen eigentlich Anwälte für Versicherungsrecht die richtigen Ansprechpartner. Da die ganze Thematik um das Krankentaggeld aber direkt mit der Lohnfortzahlungs-Pflicht des Arbeitgebers zusammenhängt, sind bei Fragen zur Krankentaggeldversicherung auch bzw. vor allem Rechtsanwälte für Arbeitsrecht passende Ansprechpartner; im Kanton Bern und im Kanton Solothurn etwa die Rechtsanwälte für Arbeitsrecht der Kanzlei «Morandi Schnider Rechtsanwälte und Notare», die Ihnen an den drei Kanzlei-Standorten Stadt Solothurn, Stadt Bern und Herzogenbuchsee zur Verfügung stehen.